Covid-19 UPDATE – OKTOBER/NOVEMBER 2020 | Deutsch

28 de outubro de 2020 by in category COVID-19, Sem categoria with 0 and 0

3 Risikofaktoren für schwere Verläufe bei jungen Patienten 

Auch bei uns infizieren sich zurzeit partyfreudige junge Erwachsene am häufigsten mit SARS-CoV-2. Auch wenn viele nur leicht erkranken oder gar keine Symptome haben, gibt es auch in dieser Altersgruppe schwere Verläufe und Todesfälle. In einer Beobachtungsstudie aus den USA wurde möglichen Risikofaktoren nachgespürt.1 

 

Über 3000 Patienten ausgewertet 

Ausgewertet wurden die Daten von 3.222 jungen Erwachsenen zwischen 18 und 34 Jahren, die in den USA aufgrund von Covid-19 stationär behandelt werden mussten und in der „Premier Healthcare Database“ registriert waren. Schwangere waren ausgenommen und es wurde nur der erste Krankenhausaufenthalt aufgrund von Covid-19 berücksichtigt. 

Das mittlere Alter betrug 28,3 Jahre, 57,6 % waren Männer und 57 % Afroamerikaner oder hispanischer Ethnizität. 36,8 % der jungen Leute waren adipös, 24,5 % hatten ein morbide Adipositas, 18,2 % Diabetes und 16,1 % eine Hypertonie. Primärer Endpunkt war die Rate an Todesfällen und künstlicher Beatmung. 

Während des stationären Aufenthalts mussten 684 Patienten (21 %) intensivmedizinisch behandelt werden, 331 (10 %) benötigten eine mechanische Beatmung und 88 (2,7 %) verstarben. Bei 7 % der Patienten mussten Vasopressoren oder inotrope Medikamente eingesetzt werden, 9 % erhielten einen zentralen Venenkatheter und 6 % einen arteriellen Katheter. Die mittlere Dauer auf der Intensivstation betrug vier Tage. 

Adipositas und Hypertonie als wichtigste Risikofaktoren 

Morbide Adipositas war im Vergleich zu Patienten ohne Adipositas mit einem deutlich höheren Risiko für mechanische Beatmung oder Tod assoziiert (OR 2,30). 41 % der verstorbenen oder beatmeten Patienten wiesen solch ein krankhaftes Übergewicht auf. Weitere Risikofaktoren für Tod und Beatmung waren Hypertonie (OR 2,36) und männliches Geschlecht (OR 1,53). Die Ethnizität hatte keinen Einfluss auf die Rate an Todesfällen und Beatmung.   

 

Vorerkrankungen der Lunge häufig 

 

Obduktionsstudien bei COVID –Erkrankten in Hamburg zeigen Vorerkrankungen Dabei wiesen in einer Studie 46 der 65 obduzierten Patienten Vorerkrankungen der Lunge auf –  55 eine kardiovaskuläre Vorerkrankung. Bei 28 Patienten wurden Schäden an anderen Organen wie Nieren, Leber oder Transplantationsorganen festgestellt. 16 waren demenzkrank, weitere Patienten litten unter Krebs, schwerem Übergewicht oder Diabetes. Bei 61 von 65 Verstorbenen wurde Covid-19 als Ursache für den Tod genannt – die übrigen vier waren zwar infiziert, verstarben aber offensichtlich an anderen Ursachen. 

Auch aus der Schweiz liegen Obduktionsergebnisse von 20 verstorbenen Covid-19-Patienten vor. Pathologen vom Universitätsspital Basel berichten, dass die meisten dieser Patienten keine Pneumonie im eigentlichen Sinne, sondern eine schwere Störung der Mikrozirkulation der Lunge aufwiesen. Dies erkläre die Schwierigkeiten bei der Beatmung. Die in der Schweiz obduzierten Patienten hatten alle einen Bluthochdruck, viele waren schwer adipös, zwei Drittel hatten vorgeschädigte Koronargefäße und ein Drittel einen Diabetes mellitus.  

 

Einfacher Score sagt Mortalitätsrisiko voraus 

Um die Weichen von Anfang an richtig zu stellen, ist es wichtig den möglichen Verlauf einer Covid-19-Erkrankung gleich bei Krankenhausaufnahme richtig einzuschätzen. Mit einem in Großbritannien entwickelten Risiko-Score aus acht einfach zu ermittelnden Variablen lässt sich das Mortalitätsrisiko sehr gut vorhersagen.1 

Lesedauer: 1 Minute 

 

Daten von 35.463 Patienten 

Der sogenannte 4C-Score (CoronavirusClinical CharacterisationConsortium) basiert auf den Daten von 35.463 erwachsenen Patienten, die aufgrund von Covid-19 in 260 Krankenhäusern in Großbritannien behandelt wurden. 

8 wichtige Kriterien 

Folgende acht Variablen gehören zu dem Score und können problemlos schon bei Krankenhausaufnahme erhoben werden (insgesamt 21 Punkte): 

  • Alter (bis zu 7 Punkte) 
  • männliches Geschlecht (1 Punkt) 
  • Komorbiditäten (bis zu 2 Punkte) 
  • Atemfrequenz (bis zu 2 Punkte) 
  • Periphere Sauerstoffsättigung (bis zu 2 Punkte) 
  • Glasgow-ComaScale (bis zu 2 Punkte) 
  • Harnstoff (bis zu 3 Punkte) 
  • C-reaktives Protein (bis zu 2 Punkte) 

Validiert wurde der Score bei 22.361 weiteren Patienten. Bei einem niedrigen Score von 0-3 Punkten lag die Mortalität nur bei unter 1%, bei einem mittleren Score (4-8 Punkte) bei 9,9 % und bei einem hohen Score (9-14 Punkte) bei 31,4 %. Ein noch höherer Score mit mehr als 14 Punkten war mit einer Sterblichkeit von 61,5 % assoziiert. 

Wichtige Marker für klinische Entscheidungen 

Die Ergebnisse des Scores könnten in Zukunft für klinische Entscheidungen genutzt werden, schreiben die Autoren. So könnten Patienten mit einem sehr niedrigen Score z.B. ambulant betreut werden, solche mit einem hohen Score gleich Steroide erhalten und auf die Intensivstation verlegt werden. 

COVID-19: Mehrheit der Patienten überlebt mit ECMO 

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wird bei schwerem Lungenversagen eingesetzt. /Kiryl Lis adobe.stock.com 

Ann Arbor/Michigan – Die Überlebenschancen von COVID-19-Patienten, bei denen eine extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) durchgeführt wird, sind günstiger als bisher angenommen. Nach den im Lancet (2020; DOI: 10.1016/S0140-6736(20)32008-0) vorgestellten Erfahrungen eines weltweiten Patientenregisters liegt die Sterberate unter 40 %. 

Die extrakorporale Membranoxygenierung (ECMO) wurde zur Behandlung von Patienten mit einem akuten Lungenversagen („Acute Respiratory Distress Syndrome“, ARDS) entwickelt, bei denen die Chance besteht, dass die Lunge sich mit der Zeit wieder erholt. 

In der Zwischenzeit wird das Blut außerhalb des Körpers über einen Membran-Oxygenator mit Sauerstoff versorgt und vom Kohlendioxid befreit. Die ECMO ist technisch aufwendig und ihr Nutzen begrenzt. 

In der bisher größten randomisierten Studie an Patienten mit ARDS hat ECMO die Sterberate nicht signifikant von 46 % auf 35 % gesenkt (NEJM 2018; 378: 1965-75). Neuere Meta-Analysen sehen dagegen einen signifikanten Vorteil. 

Die ersten Erfahrungen mit ECMO bei COVID-19-Patienten waren ernüchternd. Nur wenige konnten gerettet werden. Nach den Anfang April im Journal of Critical Care (2020; 58: 27-28) veröffentlichten Zahlen lag die Sterberate bei weit über 90 %. 

Viele Kliniken waren deshalb zurückhaltend bei dem Einsatz der kostspieligen Behandlung, die nur an wenigen Zentren möglich ist. Inzwischen scheint der anfängliche Pessimismus überwunden zu sein. 

Das Patientenregister der „Extracorporeal Life Support Organization“ (ELSO) verzeichnete bis Mai 1.035 COVID-19-Patienten, die an 213 Zentren in 36 Ländern (mit deutscher Beteiligung) mit ECMO behandelt wurden. 

Wie Ryan Barbaro von der Universität von Michigan in Ann Arbor und Mitarbeiter jetzt berichten, waren die Patienten median 49 Jahre alt, sie hatten zu 70 % wenigstens eine Komorbidität. Im Verlauf der Erkrankung war es bei 79 % zu einem ARDS und zu 29 % auch zu einem akuten Nierenversagen gekommen. 

Der Oxygenierungsindex (PaO2/FiO) war zu Beginn der ECMO auf 72 mm Hg (normal 350 mmHg bis 450 mmHg) abgefallen. 70 % der Patienten wurden in das Krankenhaus transportiert, wo die ECMO durchgeführt wurde. Bei den anderen 30 % war die ECMO – wahrscheinlich mit Unterstützung eines Teams des empfangenden Krankenhauses – bereits in der zuweisenden Klinik begonnen worden. 

In den ersten 90 Tagen nach Beginn der ECMO starben 380 Patienten (37 %). Bei den meisten war die ECMO in den ersten 24 Stunden abgebrochen worden, weil eine Erholung des Patienten nicht zu erwarten war. 

Von den übrigen Patienten befanden sich 67 Patienten (6 %) bei der Analyse noch in der Klinik, 176 Patienten (17 %) waren in ein anderes Krankenhaus und 101 Patienten (10 %) in ein Langzeitakutzentrum überwiesen worden. Nur 311 Patienten (30 %) konnten nach Hause oder in ein Reha-Zentrum überwiesen werden. 

Das Mortalitätsrisiko stieg mit dem Alter der Patienten an. Weitere signifikante Risikofaktoren für einen ungünstigen Ausgang waren eine Immunschwäche, ein akutes Nierenversagen, eine vorbestehende chronische Lungenerkrankung, eine kardiale Reanimation vor dem ECMO-Beginn und eine schlechtere Lungenfunktion. © rme/aerzteblatt.de 

 

Zusammenfassung 

  1. Das Alter und Komorbiditaeten wie Hypertonus Adipositas Herzkrankheiten Lungenkrankheiten und Diabetes haben einen grossen Einfluss auf den Verlauf von COVID 19 
  1. Durch die gezielte Triage von COVID 19 –Erkrankten und gezielte Testungen bei Patienten mit Symptomen koennen gezielte Therapieentscheindungen getroffen werden 
  1. Studien haben gezeigt, dass die Vitamin D-Versorgung sowie genetische Faktoren (Blutgruppe) und das Immunsystem einen grosse Bedeutung fuer den Verlauf der Erkrankung haben , 
  1. Auf eine gute Vitamin D-Versorgung , die Einstellung von Risikofaktoren und Begleiterkrankungen, Immunaufbau sollte unbedingt geachtet werden 
  1. Die Gabe von Antikoagulantien bei leichten und mittleren Verläufen sollte beachtet werden 
  1. Die Gabe von Steroiden bei einem mittleren Score ist zeitnah zu erwaegen, ebenso wie die mgl. Gabe von Remdesivir oder Tocilizumab bei Autoimmunreaktionen 
  1. Extrakorporale Oxygenierung wird bei schweren Verläufen eine immer groessere Bedeutung erlangen 
  1. Panik, Angst und Hysterie im Zusammenhang mit der COVID 19 Erkrankung sind unbedingt zu vermeiden und durch gezielte gute medizinische Triage und Schutzmassnahmen zu ersetzen 
  1. WIR MUESSEN ES LERNEN, MIT DER ERKRANKUNG zu LEBEN  

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